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中国干眼专家共识:定义和分类(2020年)

发布时间:2020-08-07 浏览次数:72次 放大 缩小 关闭

干眼是目前影响视觉与生活质量最常见的眼表疾病,既往曾有“办公室综合征”“角结膜干燥症”“干眼症”等不同名称。随着认识和理解不断深入,在2007年第1次国际干眼工作小组报告(Dry Eye Workshop Ⅰ,DEWS Ⅰ)中将名称正式确定为干眼,并定义为一种疾病。我国2013年在《中华眼科杂志》发表的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》(简称2013年共识)中也将干眼确定为此类疾病的名称。2013年共识自发表后在临床得到广泛推广和应用,对于规范和推动我国干眼临床工作起了重要作用。近年涌现出大量临床与基础研究成果,对于干眼的认识进一步加深,因此亚洲干眼协会中国分会会同国内相关学术机构,经过充分讨论,对干眼的定义和分类进行修订。

有关中国干眼专家共识中定义和分类的讨论启动于2017年11月长沙第3届全国干眼学术会议期间,执笔小组在距今2年多的时间里共召开5次讨论会,形成的初稿提交亚洲干眼协会中国分会、海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组、中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组全体委员讨论并修改,最终形成本共识。


一、干眼的定义

干眼为多因素引起的慢性眼表疾病,是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡,可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常,造成眼部多种不适症状和(或)视功能障碍。

国际泪膜与眼表协会和亚洲干眼协会对干眼定义的表述各有侧重。2种定义均强调了干眼为多因素疾病、泪膜不稳定是干眼的核心特征以及干眼症状呈多样性。不同点在于,第2次国际干眼工作小组报告(Dry Eye Workshop Ⅱ,DEWS Ⅱ)中提出的定义更注重病理生理学改变,包括泪液的高渗透压、眼表炎性反应和损伤以及神经感觉异常等;而亚洲干眼协会给出的定义则更为宽泛,强调干眼可出现症状和(或)导致视力损伤。

由于我国各级眼科医师对于干眼的认识及诊疗水平存在差异,因此本共识在参考DEWS Ⅱ和亚洲干眼协会对干眼的定义和分类基础上,以我国临床实际应用为主,更侧重临床症状和体征,以便临床医师更好地诊断和治疗干眼。

本共识对干眼的定义强调了“多因素”和“慢性”,引入了“眼表微环境”和“神经异常”的概念。“多因素”是指导致干眼的发病因素较多,即使同一患者也可能由多种因素联合引起,体现干眼病因的复杂性,因而在诊断中找出病因及在治疗中对因治疗十分重要。干眼是呈现“慢性”过程的疾病,强调了疾病形成的积累性以及治疗过程的长期性,明确了干眼属于慢性疾病。“眼表微环境”为首次提出的概念,强调眼表是统一整体,是依靠泪液、细胞、神经及免疫等综合因素维持平衡,一旦某个或多个因素失衡,可能会造成眼表出现一系列连锁反应,导致眼表功能失衡。“神经异常”指眼表的感觉神经异常,是临床部分干眼患者症状与体征分离的重要原因,如糖尿病等因素造成角膜神经功能障碍,使干眼体征明显而症状较轻或缺如等。


二、干眼的分类

目前干眼尚无统一分类标准,部分国际干眼共识甚至没有制定干眼的分类。但是,考虑到我国临床治疗和疗效判定的需要,有利于临床的诊断和治疗,本共识制定了3种分类方法。

(一)按发病原因和危险因素分类。

干眼由多因素导致,在病情进展过程中可能另有因素加入,部分患者发病很难用一种病因完全解释。在临床工作中,找到始动因素或最主要因素,会给临床治疗提供方向或在治疗中抓住主要矛盾。按照干眼发病原因及危险因素可分为以下几种类型。

1.全身因素性:很多全身性疾病,尤其免疫系统疾病及内分泌系统失衡会导致干眼,如Sjögren综合征、Steven-Johnson综合征、移植物抗宿主病、各种结缔组织和胶原血管病、严重的肝功能异常、甲状腺功能异常、糖尿病及痛风,更年期后的女性较为普遍,其他如维生素A缺乏、雄激素缺乏等疾病也易导致干眼。

2.眼局部因素性[12, 13]:包括局部感染及免疫相关疾病,如感染性结膜炎、过敏性结膜炎、角膜上皮基底膜下神经纤维丛密度异常,泪腺、睑板腺、眼表上皮细胞(杯状细胞)及角膜神经功能异常,螨虫性睑缘炎、睑缘结构异常等;各种原因引起的泪液动力学异常,如眼睑皮肤及结膜松弛症、泪阜部增生、眼睑痉挛、眼型痤疮等。

3.环境因素性:环境因素包括空气污染、光污染、射线、高海拔、低湿度及强风力等。

4.生活方式相关因素性[14, 15, 16]:如长时间操作视频终端、户外活动少、长时间近距离平面固视、睡眠不足、使用空调、吸烟、长期配戴角膜接触镜、眼部化妆及长时间驾驶等。

5.手术相关因素性[17]:包括各种手术导致泪腺、副泪腺、睑板腺、眼表上皮细胞、角膜上皮基底膜下神经纤维丛损伤及缺失;各种手术引起泪液动力学异常,如眼表面光滑程度改变或曲率变化、泪道管径扩大、泪小点位置异常、睑缘缺损等。激光角膜屈光手术、白内障摘除手术等导致干眼的发生率较高,大部分患者于术后3~6个月恢复,但少数患者可以持续较长时间。

6.药物相关因素性[18, 19, 20, 21]:包括全身及局部用药。全身用药,如更年期补充激素,服用抗抑郁、抗组织胺、抗胆碱、抗精神病药物以及异维甲酸药物、利尿剂、避孕药物、全身化疗药物等;局部用药,如眼部使用消毒剂、抗病毒药物、抗青光眼药物(受体阻滞剂等)及含防腐剂滴眼液、眼膏等。

7.其他因素性:除了以上因素,还有其他因素,如焦虑、抑郁等情绪也会导致干眼。

(二)按照泪液主要成分或功能异常分类。

眼表泪膜主要由脂质层、水液层及黏蛋白层组成,通过泪液动力学(包括眨眼等)将泪液分布在眼表,并最后排出眼部。按照泪液的主要成分及泪液动力学因素进行分类,本共识保留了2013年共识的5种类型[2,22],仅将“蒸发过强型干眼”修改为“脂质异常型干眼”,使分类进一步科学规范。虽然临床多数患者就诊时为混合型干眼,但是多数患者在发病早期仅为单纯型干眼,因病情未能得到及时控制,发展为混合型干眼。确定患者发病早期的干眼类型,对于治疗具有帮助。

1.水液缺乏型干眼(aqueous tear deficiency):因水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起,如Sjögren综合征和许多全身疾病引发的干眼。

2.脂质异常型干眼(lipid deficiency):由于脂质层的质或量出现异常而引起,如睑板腺功能障碍、睑缘炎及各种引起泪液蒸发增加等因素造成的干眼。

3.黏蛋白异常型干眼(mucin deficiency):由于各种因素造成眼表上皮细胞(尤其杯状细胞)受损而引起。目前相关研究采用结膜印迹细胞检查法以及进行蕨样试验可了解黏蛋白缺乏,但临床尚无直接检测黏蛋白缺乏的方法,丽丝胺绿和虎红染色可间接提示缺乏黏蛋白覆盖的区域。临床眼表药物的毒性损伤、化学性眼外伤、热烧伤及角膜缘功能障碍、长期配戴接触镜等造成的干眼一般属于此种类型。

4.泪液动力学异常型干眼(abnormal tear dynamics):因泪液的动力学异常引起,包括瞬目异常(如瞬目频率降低、不完全瞬目等)、泪液排出异常、结膜松弛及眼睑异常等导致的干眼。部分视频终端综合征及各种原因导致的神经麻痹性或暴露性眼睑闭合不全也属于这一类型干眼。

5.混合型干眼(mixed dry eye):临床最常见的干眼类型,为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。

以上分类仅是相对而言。临床部分干眼如视频终端综合征,既存在蒸发增加因素,可属于脂质异常型干眼,又存在瞬目频率下降及不完全瞬目因素,可属于泪液动力学异常型干眼,后期部分患者还可合并睑板腺功能障碍,严重的视频终端综合征则为混合型干眼。

(三)按干眼严重程度分类。

干眼按照严重程度进行分类,对于评估病情和临床药物治疗效果均有很大帮助。目前国际上尚无具有实用性的干眼严重程度分类方法。临床上干眼的症状与体征常不一致,考虑到症状的主观性较强,并受生理、心理及神经感觉的影响,干眼严重程度分类主要依据干眼的体征。根据症状的严重程度进行分类也具有临床价值,评分标准可以干眼症状评分表为依据。若症状与体征分离,则以体征为主。

根据体征的严重程度干眼可分为以下几类。

1.轻度:裂隙灯显微镜下检查无明显眼表损伤体征(角膜荧光素染色点<5个),泪膜破裂时间(breakup time,BUT)在2 s及以上。

2.中度:裂隙灯显微镜下检查角膜损伤范围不超过2个象限和(或)角膜荧光素染色点≥5个且<30个,BUT在2 s及以上。

3.重度:裂隙灯显微镜检查角膜损伤范围2个象限及以上和(或)角膜荧光染色点≥30个,BUT<2 s。角膜荧光素染点融合成粗点、片状或伴有丝状物。

泪液分泌量是判断水液缺乏性干眼严重程度的重要指标,由于Schirmer试验检查的稳定性及重复性不佳,故未将其结果作为干眼严重程度分类的指标。但是在有些情况下,其也可作为参考指标,如Schirmer试验结果为0,即可认为是重度干眼。


本共识供临床工作参考,在实践中根据实际情况辨证应用。


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